137 
Formular I. 
Impfcchein. 
Impfbezrkk ... Impfliste Nr. 
-geboren den 18 „ wurde 18 
zum . . .. Male . . . . Erfolg geimpft. 
Durch die Impfung ist der gesetzlichen Pflicht genügt. 
N. N., am . . .. . ... 18 
N. N., 
Arzt (Impfarzt). 
Rückfeite. 
In jedem Impfbezirk wird jährlich an Orten und zu Zeiten, welche vorher bekannt ge- 
macht werden, unentgeltlich geimpft. Die erste Impfung der Kinder muß vor Ablauf des auf 
das Geburtsjahr folgenden Kalenderjahres, die spätere Impfung (Wiederimpfung) bei Zöglingen 
einer öffentlichen Lehranstalt oder einer Privatschule, mit Ausnahme der Sonntags= und Abend- 
schulen, innerhalb desjenigen Kalenderjahres erfolgen, in welchem die Kinder das zwölfte Lebens- 
jahr zurücklegen. Ist die Impfung nach dem Urtheile des Arztes erfolglos geblieben, so muß sie 
spätestens im nächsten Jahre wiederhbolt werden. Jeder Impfling muß frühestens am 6. und 
spätestens am 8. Tage nach der Impfung dem Arzte zur Besichtigung vorgestellt werden. Eltern, 
Pflegeeltern und Vormünder, deren Kinder oder Pflegebefohlene ohne gesetzlichen Grund und trotz 
erfolgter amtlicher Aufforderung der Impfung oder der ihr folgenden Gestellung entzogen geblieben 
sind, haben Geldstrafe oder Haft verwirkt. 
Bemerkung. Das Formular I. kommt für alle Impfungen zur Anwendung, durch welche der 
gesetzlichen Pflicht genügt ist, und zwar sowohl bei der ersten Impsung (§. 1 Ziffer 1 
des Impfgesetzes), als bei der späteren Impfung (Wiederimpfung §. 1 Ziffer 2 
des Impfgesetzes). 
Im Uebrigen ist zu unterscheiden: 
1) war die Impfung bei dem ersten oder zweiten Male erfolgreich, so ist zwischen 
den Worten „zum . . .. Male“ das Wort „ersten“ oder zweiten“ und 
zwischen den Worten „Male . . .. Erfolg“ das Wort „mit“ einzuschalten; 
2) ist die Impfung zum dritten Male (§. 3 des Impfgesetzes) wiederholt worden, 
so ist zwischen den Worten zum ... Male“ das Wort „dritten“ und 
zwischen den Worten „Male . . Ersolg“, je nachdem die Impfung erfolg- 
reich oder erfolglos war, das Wort „mit“ oder „ohne“ einzuschalten.