1875. 
do 
— 
Formular V. 
Impfliste. 
Art · Ursache, 
der Impsung. welrlach von 
der Impfung 
Abstand 
enommen 
8 ist. Bemerkungen. 
  
Des Vaters, 
Des Impflings Pflegevaters oder 
Vormundes 
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Bemerkung. Der Impfarzt empfängt die Liste, nachdem sie in den ersten sechs Kölonnen von der Behörde oder — 
bei der späteren Impfung (Wiederimpfung) — von den Schulvorstehern ausgefüllt ist. Er füllt seinerseits 
die übrigen Kolonnen aus. In der Kolonne 19 muß stets und zwar durch Anwendung der Buchstaben 
S., R., Sk. ein Vermerk gemacht werden, wenn ein Impfling an Syphilis, Rhachitis oder Skrophu- 
losis leidet. Ist der Impfpflichtige gestorben oder weggezogen, so ist dies in der Kolonne 19 zu ver- 
merken, woselbst auch stets der Ort zu notiren ist, wohin er verzogen ist. 
Die Privatärzte haben für die von ihnen Geimpften emsprechende Listen aufzustellen und vollständig 
auszufüllen. 
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