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C. c 
Sterbeurkunde. 
Nr. 
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Vor dem unterzeichneten Standesbeamten erschien heute, 
der Persönlichkeit nach .... . ... .. . .. ............. .. . . .. 
.............................................. kannt, 
wohnhaft zu ........... ..... ............ . . .. 
und zeigte an, daß .... .. .... ....... ............. . . .. 
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