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Summe der 
  
Angabe, 
Quittung des Interessenten 
  
  
Betrag der zu an die ob die Entschädigung durch 
  einzelnen  
Einheitspreise leistenden Interessenten durch Einigung oder auf Grund eigenhändige Namenszeichnung 
Entschädigung zu zahlenden förmlicher Abschätzung neben den 
Beträge festgestellt ist. bezüglichen Entschädigungsbeträgen. 
ℳ Pf. ℳ Pf.       ℳ Pf. 
8. 9. 9a. 10. 11. 
0 0 0 0 0 0 
  
  
  
  
  
  
  
Die Richtigkeit der Namensunterschrift. 
attestirt 
N. N. 
(Karakter.) 
Herausgegeben im Reichsamt des Innern. 
Berlin, gedruckt in der Reichsdruckerei.