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Summe der b Angabe, 
ie ob die Entschadi 
Betrag der zu ein dur durch belstnsndur Quittung des Beschädigten 
Einheitspreise leistenden Beschädigten oder auf Grund durch Namensunterschrift neben den 
Entschädigung) zu zahlenden förmlicher Entschädigungsbeträgen. 
Beträge Abschätzung 
esstgestellt ist. 
———.. t.,.—.—.—.———.—— 
*5 9. 94. 10. Ir. 
  
Die Richtigkeit der Namensunterschrift 
bescheinigt. I 
(Amtsstellung.)