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Fragebogen.
Die nachstehenden Fragen sind von dem Kapitän und dem Steuermanne, falls
jedoch ein Arzt als Schiffsarzt die Reise mitgemacht hat, von dem Kapitän und
diesem Arzte (von dem letzteren nur die mit den Nummern 10, 11, 12, 13, 14, 17
und 18 bezeichneten Fragen) alsbald wahrheitsgemäß und vollständig so zu be-
antworten, daß die dabei gemachten Angaben eidlich bestärkt werden können.
Die Richtigkeit der Antworten ist durch eigenhändige Namensunterschrift zu ver-
sichern. Der ausgefüllte Fragebogen ist nebst den sonstigen zur Beurteilung der
Gesundheitsverhältnisse des Schiffes geeigneten Ausweisen sowie der Musterrolle,
dem Verzeichnisse der Reisenden und den Papieren, aus denen hervorgeht, welche
Häfen das Schiff angelaufen hat und an welchen Tagen dies geschehen ist, zur Ver-
fügung der Hafenbehörde zu halten (§ 5 Abs. 3 der Vorschriften über die gesund-
heitliche Behandlung der Seeschiffe in den deutschen Häfen vom 29. August 1907).
1. Wie heißt das Schiff?
2. Wie heißt der Kapitän?
3. Unter welcher Flagge fährt das Schiff?
4. a) Wo hat das Schiff seine Ladung ein-
genommen?
b) Woraus besteht sie ?
c) Enthält sie Leibwäsche, alte und getragene
Kleidungsstücke, gebrauchtes Bettzeug,
Hadern oder Lumpen?
5. a) Wie heißt der Abfahrtshafen ?
b) Wann hatte das Schiff ihn erreicht ?
c) Wann hat es ihn verlassen?
6. Welche Häfen hat das Schiff auf seiner Reise
berührt und an welchen Tagen (bei jedem
einzelnen Hafen ist Ankunfts- und Abfahrtstag
anzugeben) ?
7. Wie heißt der Bestimmungshafen?
8. a) Wie groß ist die Zahl der Schiffs-
besatzung (einschließlich Kapitän und
Schiffsoffiziere) ?
b) Wieviel Reisende sind an Bord?
9. a) Hat das Schiff während der Reise Per-
sonen aufgenommen?
b) Wo und wie viele?
