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10. a) Ist an Bord jemand krank?
b)*) An welcher Krankheit?
c)*) Seit wann?
11. a) Ist im Abfahrtshafen oder während der
Reise an Bord jemand krank gewesen ?
b)*) An welcher Krankheit ?
c)*) Wann und wie lange ?
12. a) Ist im Abfahrtshafen oder während der
Reise von den Schiffsinsassen jemand
gestorben ?
b)*) An welcher Krankheit ?
c)*) Wann?
13. Sind Leichen an Bord ?
14. Sind die Betten oder die Bekleidungsgegen-
stände noch an Bord, welche die verstorbenen
oder erkrankt gewesenen Personen benutzt
haben ?
15. a) Ist Ballastwasser an Bord ?
b) Woher stammt es ?
16. Woher stammt das an Bord befindliche
Trinkwasser ?
17. Ist im Abfahrtshafen oder während der Reise
an Bord Rattenpest festgestellt worden ?
18. Ist im Abfahrtshafen oder während der Reise
eine auffällige Sterblichkeit der Ratten an
Bord bemerkt worden ?
Hierdurch versichere ich die Richtigkeit und Vollständigkeit vorstehender Ant-
worten und erkläre mich zu ihrer eidlichen Bestärkung bereit.
den n
Der Kapitän.
Der vorstehenden Versicherung und Der vorstehenden Versicherung und
Erklärung trete ich bei. Erklärung trete ich bezüglich der Ant—
worten auf die unter Nr. 10, 11, 12, 13,
14, 17 und 18 gestellten Fragen bei.
Der Steuermann. Der Schiffsarzt.
*) Falls ein Arzt als Schiffsarzt die Reise mitgemacht hat, sind die unter 10 b und c,
11 b und c und 12 b und c gestellten Fragen durch Beifügung eines von dem Schiffsarzt
unterschriebenen und von dem Kapitän durch Unterschrift beglaubigten, die erforderlichen
Angaben enthaltenden abschriftlichen Auszugs aus dem Krankenbuche zu beantworten.
