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Muster a 
Gu §. 4) 
Bundesstaat Abgegeben den ten 18 
Haupt amtsbezirk Nr. (des Abfertigungsregisters). 
(Unikat.) 
Anmeldung 
zur 
Rohtaback, 
Lluc ulr von 1 entrippten Tabackblättern, für welche Dol- 6 Vergütung 
ederte gung Tabackfabriktten, euer— 
in Anspruch genommen wird. 
Der Unterzeichnete erklärt hiermit, die nachstehend verzeichneten Nengenaa nach 
dem Auslande über das Amt . 
derNtederlagezu...........·...·.......·..................·.··........................... 
festgesetzte Vergütung in Anspruch. 
Der Unterzeichnete bescheinigt zugleich, daß die zur Versendung angemeldeten Tabackfabrikate 
von ihm selbst (in seiner Fabrik), 
von Hausarbeitern, die in ihren eigenen Wohnungen für seine Rechnung thätig sind, 
hergestellt sind. 
(Unterschrift.) 
  
Die nachstehend ausgeführten Kolli mit Taback sind, sofern nicht der Anspruch auf Gewährung der 
Vergütung verloren gehen soll, den biern Amt zu bis zum 
Ausgangs-Abfertigun . 
mit unverletztem Verschlusse zur Aufzahme in seeigung..4 vorzuführen. 
I „ den ten 18 
(Amtsstempel.) (Benennung der Amtsstelle und Unterschrist.) 
30“