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Deutsches Zollgebiet. 
(Bundesstaat.) Directivbezirk: 
Begleitschein 1. 
• 
Ausfertigungs-Amt: Empfangs-Amt: 
3 . Ueberwiesen auf 
Transportfrist: Bis zum 
Verlängert bis zum 
Muster A. 
  
Annahme-Erklärung des Begleitschein Extrahenten: übernehme diesen Begleitschein mit den sich aus demselben 
nach §§. 44 und 46 des Vereins-Zollgesetzes ergebenden Verpflichtungen. 
„ den 18 
Vorregister: , den 18 
Deklarations-Register Nr. 
Begleitzettel-Empfangs-Register Nr. Amt 
Begleitschein-Empfangs-Register Nr. 
Niederlage-Register Conto Nr. Erledigungsschein Nr. Ziffer 
(Stempel.) (nnterschrift) 
  
Erledigungs-Bescheinigungen. 
  
1. Der Begleitschein ist abgegeben am 4. Nachweis des Ausgangs über die Grenze. 
18 A. Umstehend genannte Waaren wurden nach Abnahme des unverletzt befun- 
denen Verschlusses: 
a) in den Eisenbahngüterwagen Nr. der Eisenbahn 
verladen und nach Verschließung des Wagens mit Schlössern der Serie dem Amte 
2. Derselbe ist eingetragen im Begleitschein- in überwiesen. 
Empfangs-Register unter Nr. den Anmt 18 
b) auf das des verladen und dem Ansageposten 
in 
Begleitung durch d Grenzaufseher 
3. Revisionsbefund unter Verschluß mittelft 
a) in Betreff des Verschlusses: überwiesen. 
den 18 
Anit. 
b) in Bezug auf Gattung und Menge der e) unter unseren Augen in das Ausland geführt. 
Waaren: „den . 18 
Amt. 
B. D oben bezeichnete wurde nach Abnahme des 
unverletzt befundenen Verschlusses: 
a) d Grenzaufseher 
zur Begleitung über die Grenze übergeben. 
Die Richtigkeit dieser Angaben bescheinigen: den . 18 
b) unter unseren Augen in das Ausland ausgeführt. 
, den 18 
Die Erledigung des Begleitscheins bescheinigt 
e, den 18 
Amt.