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Angabe des Anmeldenden. Angaben der Hebestelle. Re. 
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Datum und Unterschrift des Anmeldenden. 
  
  
  
  
  
Stundung. 
(L. S.) 
  
  
  
(Unterschrift.) 
Mark . 
............. Nr. 
  
  
Eingetragen im Anmeldungsregister unter Nr. 
Die Verbrauchsabgabe (Spalte 11) ist sichergestellt 
durch Hinterlegung von 
(Depositenmanual-Blatt