— 361 — 
Muster 15. 
  
Direktivbezirk: 
Zuckerbegleitschein II. 
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
* 
Ausfertigungs-Amt: Empfangs-Amt 
Gestellung der Waaren: 
Die Zucker-Verbrauchsabgabe von 
Die Steuer für Zucker aus Niederlagen von a) Materialsteuer Mark Pf. 
Zahlungsfrist: b) Verbrauchsabgabe Mark Pf. 
zusammen Mark Pf. in Worten: 
« Mark———-ernnig 
muß bei dem Empfangs-Amte bis zum unter Vorlage dieses Begleitscheins 
eingezahlt sein, widrigenfalls die Einziehung des Betrages von dem Extrahenten des Begleitscheins er- 
folgen wird. Der Beweis der erfolgten Zahlung muß bis zum Ablauf der für die Uebersendung des 
Erledigungsscheins festgesetzten Frist geführt werden. 
Geleistete Sicherheit: 
Vorregister: 
Fabrikbetriebs-Register Nr. 
Annahme-Erklärung des Begleitschein-Extrahenten: übernehme diesen Begleitschein mit den aus dem- 
selben sich ergebenden Verpflichtungen. 
, den 188 
, den 188 
Fabriklager-Register Nr. 
Zuckerbegleitschein-Empfangs-Register Nr. 
Niederlage-Register Konto Nr. 
(Stempel.) 
Amt (Stelle). 
  
Erledigungsschein Nr. Ziffer 
(Unterschrift) 
Erledigungs-Bescheinigung. 
1. Der Begleitschein ist am 188 unter Nr. des Zuckerbegleitschein-Empfangs- 
Registers eingetragen. 
2. Gestellung der Waaren: 
3. Die Abgabe ist mit Pfennig am 188 ad depositum verbucht 
unter Nr. des 
4. Die Abgabe ist mit Pfennig am 188 definitiv vereinnahmt 
unter Nr. des Einnahme-Journals 
, den 188 
-Amt.