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Nationale des Buch-Inhabers. 
1. Vor- und Familiennamen: 
Geboren am ten 18 
zu 
Verwaltungs-Bezirk: 
Bundesstaat: 
2. Stand oder Gewerbe: 
  
3. Religion: 
4. Ob verheirathet: 
Kinder: 
5. Grund der Ueberweisung zur Ersatzreserve: 
6. Wiaffengattung etc.: