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                                                                                          Anlage zu §. 11a der Bestimmungen. 
                                    Volkszählung 1900. — Statistik der Blinden und Taubstummen. 
Staat 
Verwaltungsbezirk (Preußen: Kreise, Bayern: Bezirksämter 2c.) 
Laufende Nummer der Karte für den Verwaltungsbezirk 
Gemeinde ............................... Zählbezirk .......                                            Nr. der Liste oder des 
                                                                                                                               Zählbriefs 
Vor- und Familienname .....................................................................  
Blind auf beiden Augen: seit frühester Jugend? ....................... oder später entstanden? 
Taubstumm: seit frühester Jugend? ............................ oder später entstanden? 
Verwandtschaft oder sonstige Stellung zum Haushaltungsvorstande .............................. 
Wenn Anstaltspflegling: Adresse der Anstalt 
Wenn noch ein oder mehr Gebrechliche derselben gewöhnlichen Haushaltung (nicht Anstalt) angehören: 
Angabe der betreffenden laufenden Nummer(n) der Karte(n) für den Verwaltungsbezirk 
Familienstand 
Geschlecht: männlich                       weiblich 
Geburtstag und -Jahr 
Geburtsort und -Bezirk                                                                                                        (für außerhalb Deutschlands 
                           Geborene auch Geburtsland) ............... 
Für Gebrechliche, die 1884 oder früher geboren sind: 
                           Beruf und Stellung in demselben 
Religionsbekenntniß (Konsession) 
Muttersprache 
Staatsangehörigkeit .............