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U Außergebrauchsetzung von Geräthen. 
Vermerke der Hebestelle 
Angabe über 
der unter Verschluß gelegten Tag und Stunde, 
Geräthe. bis wann der Verschluß an den Vermerke der Ausfsichtsbeamten. 
in den Spalten 1 und 2 
aufgeführten Geräthen 
Benennung. Nr. abgenommen werden soll. 
W 1 — 
Dieser am ier 19 eingereichte Betriebsplan ist geprüft und fest- 
gestellt worden. 
den ien 19 .. . 
........................ . anmt. 
(Stempelabdruck.) (Unterschrift.)