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Abtheilung 
Brennerei des in 
-Straße Nr. 
  
  
Tag und Stunde Bezeichnung Empsangs- 
Laufende der Ablieferung des Lag und Stunde bescheinigung des Bemerkungen; 
. . . der Rückgabe . 
Nr an die abgelieferten Theiles an den Brennereibesitzers Name 
Aufbewahrungs- des Brennereibesitzer durch der Beamten. 
stelle Brenngeräths Namensbeischrift 
–. — — — — — 1. —- 
1. 2. 8 4. 5 6. 
  
  
—.#... * — — — — — — 
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