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Abgegeben,  den   …………ten   18…………

Abmeldung                                                                                                                                                     von

verbrauchsabgabepflichtigem  inländischen  Branntwein

{ öffentlichen

aus  der   {

Niederlage  des  Amtes  zu   …………
{ Privat={ Versteuerung.


zur   {

{ Ablassung  zum  Zweck  der  Reinigung  und  weiteren  Bearbeitung.