Sezirkszelstelle Muster a. 
Nr. des Anmeldungsbuchs. Abgegeben am . August 1909. 
  
Amneldung von Kaffee und Ter) zur Machverzollung. 
Ich (Wir) melde unstehend verzeichneten Kaffee und Tee zur Nachverzollung an 
umd versicher , daß sich anderer oder mehr Kaffee und Tee, als umstehend verzeichnet ist, 
am August 1909 nicht in meinem (unserem) Besitz oder Gewahrsam befunden hat.' 
.............. , den August 1909. 
(Unterschrist) 
(Stratße, Hausnummer) 
") Nicht passender Vordruck ist zu durchstreichen.