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Zu versteuern 
  
ist für jedes Betrag Auf 
Stück. der den Betrag 
a) der volle 
Nennwert von Abgabe (Sp. 12) 
oder für jedes sind 
b) der Betrag Stück anzurechnen 
von · 
M MA 4 
12 13 14 
  
  
Es wird Ab.: Nähere 
Es sind noch) Gesamt- gabebefreiung Eingetragen Begründung 
zu erheben betrag beansprucht: in die der Angaben 
für jedes der a) für „wieviel statistische in den Spalten 
Stück Abgabe Stück! sNachweisung2, 14 und 17 
b) aus welchem Bl. Nr. sowie sonstige 
Grunde? Bemerkungen 
-. AM 
15 16 17 18 19