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Staat: 
  
Rechnungsabschluß und Nachweisungen 
für das Geschäftsjahr 19 
Der Krankenkasse 
Name und Art“) 
Sitz 
Versicherungsamt 
Bezirk der höheren Verwaltungsbehörde 
Zahl der Sektionen, falls solche vorhanden sind 
Rechnungsabschluß und Nachweisungen sind 
übereinstimmend mit den Kassenbüchern aufgestellt. 
Der Borstand. 
(Datum)] 
(Unterschrift) 
Rechnungsabschluß und Nachweisungen sind 
geprüft. 
Das Versicherungsamt. 
(Daauim.A 
(Unterschrift) 
) Anzugeben, ob Oris-, Land-, Betriebs= oder Innungskrankenkasse, falls dies aus dem Namen nicht zu erkennen.