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Allgemeine  Angaben.
I.  Grundlohn  und  Beiträge.

1. Ist  der  Grundlohn  nach  dem  durchschnittlichen  Tagesentgelte  bestimmt?  (Ja  oder  nein)

Wenn  ja:  Sind  Lohnstufen  nach  der  verschiedenen  Lohnhöhe  der  Versicherten  festgesetzt?  (Ja  oder  nein)

2. Ist  der  Grundlohn  nach  dem  wirklichen  Arbeitsverdienste  der  einzelnen  Versicherten  bestimmt?  (Ja  oder  nein)  .
3. Ist  als  Grundlohn  der  Ortslohn  (gleichviel  ob  allgemein  oder  nur  für  einen  Teil  der  Versicherten)  angenommen?

(Ja  oder  nein)

4. Wieviel  Hundertstel  vom  Grundlohn  betragen  die  satzungsmäßigen  Gesamtbeiträge')  (Anteile  des  Arbeitgebers  und

Versicherten  zusammenn  v.  H.
Hat  die  Kasse  verschiedene  Beitragssätze,  so  ist  anzugeben:
Wie  hoch  ist  der  höchste  Beitragssatz.  v.  H.  Wie  hoch  ist  der  niedrigste  Beitragssatz ?  v.  H.

5. Ist  hierin  eine  Anderung  im  Laufe  des  Geschäftsjahrs  erfolgt?  (Ja  oder  nein)
Wenn  ja:  Zu  welchem  Zeitpunkt  ist  die  Anderung  in  Kraft  getreten?
Wie  hoch  war  vorher  das  Verhältnis?

Werden  Zusatzbeiträge  für  Familienhilfe  erhoben?  (Ja  oder  nein)

II.  Krankenhilfe.

6.  Wieviel  Hundertstel  vom  Grundlohn  beträgt  das  satzungsmäßige  Krankengeld?  v.  H.
7.  Vom  wievielten  Tage  an  wird  Krankengeld  allgemein  gewährt?
Vom  ten  Tage  nach  Eintritt  der  Arbeitsunfähigkeit  an.
Wird  unter  bestimmten  Voraussetzungen  das  Krankengeld  schon  früher  gewährt?  (Ja  oder  nein)
Wenn  ja:  Vom  wievielten  Tage  an?  Vom  ten  Tage  an.

8.  Wird  Krankengeld  allgemein  auch  für  Sonn=  und  Festtage  gezahlt,  gleichviel,  ob  sie  Arbeitstage  sind  oder  nicht?

(Ja  oder  nein)

9.  Wie  lange  dauert  die  satzungsmäßige  Krankenhilfe  im  ganzen?

davon  a)  mit  vollem  Krankengeldde.5
b)  mit  geringerem  Krankengelde?
c)  nur  mit  Krankenpflege  (Arzt,  Arznei  und  Heilmittel)?
10. Ist  nach  Ablauf  der  Krankenhilfe  Fürsorge  für  Genesende  vorgesehen?  (Ja  oder  nein)
11. Wieviel  Hundertstel  vom  Krankengelde  beträgt  das  Hausgeld  für  Angehörige  des  Versicherten?  v.  H.

III.  Wochenhilfe.

12. Wird  versicherungspflichtigen  Ehefrauen  bei  der  Niederkunft  Geburtshilfe  durch  Arzt  oder  Hebamme  gewährt?
(Ja  oder  nein)
13. Wird  die  Geburtshilfe  allen  weiblichen  versicherungspflichtigen  Mitgliedern  gewährt?  (Ja  oder  nein)
Wird  Schwangeren  im  Falle  der  Arbeitsunfähigkeit  ein  Schwangerengeld  gewährt?  (Ja  oder  nein)
Wenn  ja:  Auf  welche  Zeit?  .
14. Wird  Wöchnerinnen,  die  selbst  stillen,  ein  Stillgeld  dewahrt?  (Ja  oder  nein)
Wenn  ja:  Auf  welche  Zeit?  ....

IV.  Sterbegeld.

15.  Auf  das  Wievielfache  des  Grundlohns  ist  das  Sterbegeld  festgesetzt?

V.  Familienhilfe.

16. Wird  versicherungsfreien  Familienmitgliedern  der  Versicherten  Krankenpflege  gewährt?  (Ja  oder  nein)
17. Wird  versicherungsfreien  Ehefrauen  der  Versicherten  Wochenhilfe  gewährt?  (Ja  oder  nein)

18. Wird  Sterbegeld  beim  Tode  des  Ehegatten  eines  Versicherten  gewährt?  (Ja  oder  nein)
19. Wird  Sterbegeld  beim  Tode  eines  Kindes  eines  Versicherten  gewährt?  (Ja  oder  nein)

*)  Zusatzbeiträge  für  Familienhilfe  (§  205,  §  384  Abs.  2)  sowie  in  Rücksicht  auf  die  Erkrankungsgefahr  erhöhte

Beitragsteile  eines  Arbeitgebers  (§  384  Abs.  1)  sind  nicht  zu  berücksichtigen.