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Allgemeine Angaben. 
I. Grundlohn und Beiträge. 
Ist der Grundlohn nach dem durchschnittlichen Tagesentgelte bestimmt? (Ja oder nein) 
Wenn ja: Sind Lohnstufen nach der verschiedenen Lohnhöhe der Versicherten festgesetzt? (Ja oder nein) 
Ist der Grundlohn nach dem wirklichen Arbeitsverdienste der einzelnen Versicherten bestimmt? (Ja oder nein) . 
.Ist als Grundlohn der Ortslohn (gleichviel ob allgemein oder nur für einen Teil der Versicherten) angenommen? 
(Ja oder nein) 
Wieviel Hundertstel vom Grundlohn betragen die satzungsmäßigen Gesamtbeiträge') (Anteile des Arbeitgebers und 
Versicherten zusammenn v. H. 
Hat die Kasse verschiedene Beitragssätze, so ist anzugeben: 
Wie hoch ist der höchste Beitragssatz. v. H. Wie hoch ist der niedrigste Beitragssatz? v. H. 
Ist hierin eine Anderung im Laufe des Geschäftsjahrs erfolgt? (Ja oder nein) 
Wenn ja: Zu welchem Zeitpunkt ist die Anderung in Kraft getreten? 
Wie hoch war vorher das Verhältnis? 
Werden Zusatzbeiträge für Familienhilfe erhoben? (Ja oder nein) 
II. Krankenhilfe. 
.ieviel Hundertstel vom Grundlohn beträgt das satzungsmäßige Krankengeld? v. H. 
. Vom wievielten Tage an wird Krankengeld allgemein gewährt? 
Vom ten Tage nach Eintritt der Arbeitsunfähigkeit an. 
Wird unter bestimmten Voraussetzungen das Krankengeld schon früher gewährt? (Ja oder nein) 
Wenn ja: Vom wievielten Tage an? Vom ten Tage an. 
. Wird Krankengeld allgemein auch für Sonn= und Festtage gezahlt, gleichviel, ob sie Arbeitstage sind oder nicht? 
(Ja oder nein) 
. Wie lange dauert die satzungsmäßige Krankenhilfe im ganzen? 
davon a) mit vollem Krankengeldde.5 
b) mit geringerem Krankengelde? 
c) nur mit Krankenpflege (Arzt, Arznei und Heilmittel)? 
Ist nach Ablauf der Krankenhilfe Fürsorge für Genesende vorgesehen? (Ja oder nein) 
Wieviel Hundertstel vom Krankengelde beträgt das Hausgeld für Angehörige des Versicherten? v. H. 
III. Wochenhilfe. 
Wird versicherungspflichtigen Ehefrauen bei der Niederkunft Geburtshilfe durch Arzt oder Hebamme gewährt? 
(Ja oder nein) 
Wird die Geburtshilfe allen weiblichen versicherungspflichtigen Mitgliedern gewährt? (Ja oder nein) 
Wird Schwangeren im Falle der Arbeitsunfähigkeit ein Schwangerengeld gewährt? (Ja oder nein) 
Wenn ja: Auf welche Zeit? . 
Wird Wöchnerinnen, die selbst stillen, ein Stillgeld dewahrt? (Ja oder nein) 
Wenn ja: Auf welche Zeit? .... 
IV. Sterbegeld. 
5. Auf das Wievielfache des Grundlohns ist das Sterbegeld festgesetzt? 
V. Familienhilfe. 
Wird versicherungsfreien Familienmitgliedern der Versicherten Krankenpflege gewährt? (Ja oder nein) 
Wird versicherungsfreien Ehefrauen der Versicherten Wochenhilfe gewährt? (Ja oder nein) 
Wird Sterbegeld beim Tode des Ehegatten eines Versicherten gewährt? (Ja oder nein) 
Wird Sterbegeld beim Tode eines Kindes eines Versicherten gewährt? (Ja oder nein) 
*) Zusatzbeiträge für Familienhilfe (5 205, * 384 Abs. 2) sowie in Rücksicht auf die Erkrankungsgefahr erhöhte 
Beitragsteile eines Arbeitgebers (§ 384 Abs. 1) sind nicht zu berücksichtigen.