Festsetzung der Abgabe. 
Die vorstehende Nachweisung ist geprüft und der für den Abrechnungsmonat abzuliefernde 
Gesamtabgabebetrag festgestellt worden zu ........... kltPi 
Darauf sind laut vorgelegten Quittungen anzurechnen Abschlagszahlungen 
vom len 19 Nr. des Einnahme- 
buchs für den Monat 19 - 
vom ie 19 Nr. des Einnahme- 
buchs für den Monat 109 .#“. Tfef. 
vom i#n 19 Nr. des Einnahme- 
buchs für den Monat 19 #Fif. 
Zusammen % f. 
Es bleiben somit zu Alren A Pf. 
„den len 19 
(Amtsbezeichnung) 
(Unterschrift) 
Empfungsbekenntnis. 
Vorstehender Betrag von AM Pf, in Worten 
Mark Pf., ist heute gezahlt und unter Nr. des Einnahmebuchs 
vereinnahmt worden. 
„den eien 19 
(Amisbezeichnung) 
Amtsflempelabdruck . 
(sstp «- )·"««(llnterfchrift) 
Erstattungsbescheinigung. 
Vorstehender Betrag von AM Pf., in Worten 
Mark Pf., ist von der Abschlagszahlung für den Monat 19 
Nr. des Einnahmebuchs — abgezogen und dadurch erstattet worden. 
, den len 19 
(Amtsbezeichunng der Abrechnungsstelle) 
(Unterschrift)