Nr. des Berzeichnisses. Kalenderjahr 19 
Muster 1. 
(Ausführungsbestimmungen § 21.) 
Bescheinigung. 
Es wird hiermit bescheinigt, daß in dem Unternehmen d 
(Name, Borname, Stand: in (Wohnort, Straße, Hausnummer) 
d (Bezeichnung der Firma) in (Si) 
die gewerbliche Weiterveräußerung von Luxusgegenständen der im § 8 Abs. 1 
des Umsatzsteuergesetzes unter V9r. bezeichneten Art, und zwar von 
in unveränderter Beschaffenheit — nach vorheriger (#ngabe der Be= oder Verarbeitung). 
— betrieben wird (§ 20 Abs. 1 des Gesetzes). 
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Die Bescheinigung hat bis zum Gültigkeit. 
(Behördenort) , den ten 19. 
(Siegel) (Unterschrift)