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A. 
Erklärung. 
1. Tag der Einfuhr Ausfuhr —: 
2. Des Gegenstandes handelsübliche Benennung: 
3. a) Das entrichtete oder vereinbarte Entgelt beträgt. Mark: 
b) der gemeine Wert des ohne Vereinbarung eines Entgelts ausgeführten Gegenstandes 
beträgt: Mark. 
Es wird versichert, daß die Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht worden sind. 
(Ort. Straße, , den ten 19 
Hausnummer) 
(Uor= und Zuname 
und Stand) 
B. 
Steuerfestsetzung. 
Die Umsatzsteuer für den unter § 8 Abs. 1 Nr. des Umsatzsteuergesetzes fallenden Gegen- 
stand ist bei einem Entgelt — einem gemeinen Werte — von . Mark unter Vorbehalt 
der Nachforderung nach dem Satze von v. H. festgesetzt worden auf Mark 
Pfennig. · 
Der Betrag ist eingezahlt und im Einnahmebuch unter Nr. verbucht worden. 
(Ort der den ien 19 
Amtsstelle) 
(Siegel) (Name des Beamten) 
(Diensteigenschaft)