IEIIIIIIIIIIIIII streichen. 
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Muster 22. 
(Ausführungsbestimmungen § 83) 
Nachweisung 
" über 
die von in 
für den Monat — das Vierteljahr vom. 
bis — im Abrechnungsverfahren zu entrichtende Reichsstempelabgabe 
nach Tarifnummer 4a des Reichsstempelgesetzes. 
Während des oben angegebenen Zeitraums sind in meinem Steuerbuche Geschäftsabschlüsse 
unter Nr. bis einschließlich ........ eingetragen. 
Der Gesamtbetrag der sich aus diesen Eintragungen ergebenden Reichsstempelabgabe nach 
Tarifnummer 4 beläuft sich auf M Pf., in Worten 
4% Pf. 
, den ten 19 
(Unterschrift) 
Bescheinigung der Stenerstelle. 
Die sich aus den oben angegebenen Eintragungen in das Steuerbuch des Anmeldenden 
ergebende Reichsstempelabgabe aus inumer 4a des Reichsstempelgesetzes ist nach Prüfung 
der Eintragungen festgesetzt auf. 4— Pf., in Woren . 
M - Der Betrag ist gezahlt und im Einnahmebuch 
  
  
unter Nr.. vereinnahmt. 
Der vorstehend angemeldete Abgabebetrag von 4Ee Pf., in Worten 
........................ . . «Pf.istgezahltundimC-ins 
nahntebuchunterNr. vereinnahmt. Die Nachprüfung des nicht an Amtsstelle vor- 
gelegten Steuerbuchs und seiner Unterlagen bleibt vorbehalten. 
, den ten 19 
(Amtsbezeichnung) 
(Unterschrift) 
(Amtsstempel- 
abdruck)