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(Seite 2.) 
Anmeldung. 
xr. Strawe, Hausnummer) 
1. Wird das Geschäft betrieben 
a) als Einzelgeschäft? 
b) mit Zweigniederlasfsungen im Inlande? 
2. Der Geschäftsbetrieb hat umfaßt 
a) das Geschäftsjahr vom ten bis len 19 
b) die Zeit v 1 bis. #n 19 
3. Der Gesamtbetrag der steuerpflichtigen Habenzinsen für den unter 2 bepeichneten 
Zeitraum 
a) betütt AM Pf. 
b) davon entfallen auf 
die Hauptniederlassung M FHf. 
die Zweigstellen 
in —. · . 
usw. 
4. Auf die zu entrichtende Abgabe ist abschläglich bezahlt worden: 
am ten 19 .. M. Pf. 
5. Bemerkungen. 
Unterzeichneter versichert hiermit, daß die vorstehenden — sowie die in der Beilage 
gemachten — Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht sind und mit den Eintragungen 
in den abgeschlossenen Konten der Geschäftsbücher sowie mit de deren Ergebnisse zusammen- 
fassenden Zusammenstellung übereinstimmen. 
(Ort) , den ten 19 
(Eigenhäudige Unterschrift des Anmeldendnrnn