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Erklärung der Zweigniederlassung. 
Bei der unterzeichneten Stelle sind für den vorseitig bezeichneten Zeitraum insgesamt an 
steuerpflichtigen Habenzinsen berechnet worden. 4 Pf., in Worten 
Mark Pf. 
Unterzeichneter versichert hiermit, daß die vorstehenden Angaben nach bestem Wissen und 
Gewissen gemacht sind und mit den Eintragungen in den abgeschlossenen Konten der Geschäftsbücher 
sowie mit der deren Ergebnisse nachweisenden Zusammenstellung — dem an deren Stelle geführten 
Geschäftsbuch — übereinstimmen. 
(Ort). den. ten 19 
(Eigenhändige Unterschrift des Anmeldenden) 
Bescheinigung der Steuerstelle. 
das Geschäftsjahr . 
Der vorstehend für den Zeitraum vom. teen. * 19.# bis 
Es!..................»............................... .19.............. nachgewiesene Gesamtbetrag an Habenzinsen stimmt mit dem 
der gefertigten Zusammenstellung 
Ergebnis dbes geführten Geschäfisbuchs für den angegebenen Zeitraum überein. 
(Or). , den ten 19 
(Amtsbezeichnung) 
(Unterschriften) 
(Amtsstempelabdruck)