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-estsetzung der Kbgabe. 
Die vorstehende Nachweisung ist geprüft und der für den Abrechnungsmonat abzuliefernde Gesamt- 
) 9 zulief 
  
abgabebetrag festgestellt worden u. . NPi. 
Darauf ist anzurechnen laut vorgelegter Quittung * Ar sschlagszahlung 
vom . 19 — Nr. des Einnahme- 
buchs — für den Monat 19 mit „ „ 
-. zahlen 
Fa Vf 
Es bleiben somit zu erstauen M P 
, den ier 19 
(Amtsbezeichunng) 
(Unterschrift) 
2 
2 * * 
Emnfangsbekenntnis. 
Vorstehender Betrag von Pf. in Worrenn 
Mark Pf., ist heute gezahlt und unter Vr. des Einnahmebuchs ver- 
einnahmt worden. 
, den ten 19 
(Amtsbezeichnung) 
(Amteste nupelnldruck 
(Unters rift) 
Erktattungsbescheinigung. 
Vorstehender Betrag von Pf., in Worten 
Mark Pf., ist von der Abschlagszahlung für den Monat 19 
Nr. des Einnahmebuchs — abgezgogen und dadurch erstattet worden. 
, den ten 19 
(Amtsbezeichnung der Abrechunngsstelle) 
(Unterschrift)