— 14 — 
5. Genaue Bezeichnung des Hauptberufes: 
Stellung im Hauptberuf (z. B. selbstständig, Geselle c). 
Ort der Beschäftigung: 
6. Für Zugereiste ist anzugeben: wann zugereist? 
woher? 
7. Datum der Erkrankung? 
- -angefangenenarz,tltchen Beobachtung 
- - etwaigen Aufnahme in ein Krankenhaus: 
in welches? 
8. Impfverhältniß: Mit Erfolg geimpfto wann? 
a) Sind deutliche Impfnarben vorhanden? wie viele? 
b) Sind undeutliche Impfnarben vorhandenen?. HWiie viele? 
Ohne Erfolg geimpft? durch welche Ermittelung festgestellt? 
Revaccinirt? in welchem Lebensalter zum letzten Male? 
Mit Erfolg? Ohne Erfolg? . Durch welche Ermittelung festgestellt? 
Ist der Erkrankte Soldat geweseno wann? 
Ist Patient bereits pockenkrank gewesen? wann? 
Sind deutliche Pockennarben vorhanden? wo? 
9. Verlauf und Dauer der Krankheit: 
Diagnose: diskrete?. confluirende? hämorrhagische? 
Pocken schwere# leicht? 
Wie lange ist Patient krank gewesen? 
Sind Nachkrankheiten beobachtet? welche? 
Gestorben: wann? wo? (in der Wohnung, i im Krankenhause ꝛc 
10. Ist Ansteckung nachgewiesen? Wie arfolgte desselhe? 
Wohnort: . Datum: den 
Unterschrift: 
(des behandelnden Arztes). 
Vermerk des zuständigen Medicinalbeamten: