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A.
Meldekarte  für  Todesfälle  an  Pocken.
Gemeinde:  .
Verwaltungsbezirk:
Staat:  .  ...
Straße:.  ..  Nr.  des  Sterbehauses  (event.  Bezeichnung  des

Krankenhaus  es):
Vor-  und  Fomilienname  7s  Gestorbenen:

Geschlecht:  männlich,  weibch  (Zutreffendes  zu  unterstreschen

Tag,  Monat,  Jahr  der  Geburt:

Beruf  (bei  nicht  erwerbsthätigen  bezw.  nicht  selbstständigen  Personen  —  Eiesrauen  ohne  eigenen  Beruf,
Kindern  2c.  —  Beruf  des  Haushaltungsvorstandes):  .

Bemerkung  darüber,  ob  de  Verstorbene  regelmäßig  außerhäuslich,  etwa  in  einer  Fori,  Werhstatt  2c.  —
und  welcher  Art  r  V.  Papierfabrih  —  beschäftigt  war,  oder  eine  Schle  besuchte:

Tag,  Monat,  Jahr  des  Todes:
Ort  und  Datum:

Unterschrift  des  meldenden  Medicinalbeamten:

B.
Meldekarte  für  Erkrankungen  an  Pocken.
Gemeinde:
Verwaltungsbezirk:
Staat:

Wohnung  des  Erkrankten  (Straße  ind  Nr.:

 

1.  Vor=  und  Familienname  des  Erkrankten:

2.  Geschlecht:  männlich?  .  weiblich?

3.  Alter:  geb.  den  18  (wenn  der  Tag  der  Geburt  nicht  bekannt,
wie  alt?

4.  Geburtsor:  Verwaltungsbezirk;  .

für  außerhalb  des  Staates  Geborene:  Geburtsland: