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über nachbemerkten Unglücksfall bez. Selbstmord. 
1. Ort der Auffindung (mit Angabe des Gemeindebezirkes oder Gutsbezirkes): 
o S St'y 
10. 
11. 
12. 
13. 
14. 
15. 
16. 
17. 
.Jahr, Tag und Stunde der Auffindung: 
(Diese Zahlen sind mit Buchstaben zu schreiben.) 
Ort (mit Hinzufügung des Gemeindebezirkes oder Gutsbezirkes), wo sich der 
Unglücksfall oder die Entleibung zugetragen hat: 
Jahr, Tag und Stunde des Unglücksfalles oder der Entleibungshandlung: 
(Diese Zahlen sind mit Buchstaben zu schreiben.) 
Ort des Ablebens des Verstorbenen: 
Jahr, Tag und Stunde des Ablebens: 
Vor= und Familienname des Verunglückten oder Selbstmörders: 
Geburtsjahr und Geburtstag: 
(Ist weder Tag noch Jahr der Geburt bekannt, so ist das ungefähre Alter anzugeben.) 
Stand, Beruf, Gewerbe, Arbeits= oder Dienstverhältnis: 
Religion: 
Wohnort: 
Geburtsort: 
Ob ledig? verheiratet? verwitwet? geschieden? 
Vor= und Familienname des Ehegatten: 
Ob Kinder und wieviel? 
Der Eltern des Verunglückten oder Selbstmörders 
a) Vor= und Familienname: 
b) Stand, Beruf, Gewerbe, Arbeits= oder Dienstverhältnis: 
c) Wohnort: 
a) Art und Weise der Verunglückung oder des Selbstmordes (ob ertrunken, erhängt, 
erschossen, erstickt, verbrannt usw.): 
b) Gelegenheit, bei der der Unfall sich ereignete (ob bei Ausübung des eigenen 
Berufes, beim Spiel oder Sport, beim Gehen in verkehrsreichen Straßen; 
erwiesenermaßen in der Trunkenheit, vermutlich in der Trunkenheit usw.):: 
(Nur bei Unglücksfällen zu beantworten.)