W 884 20 
(Rückseite.) 
Umstehend bezeichnete Person ist weiter verurteilt worden:) 
  
  
————— — — — — — — — — ITIS 
  
  
  
  
  
  
  
  
  
nach MitteilungAkten- · auf Grund 
Nr. von zeichen am durch wegen f von zu 
C. 
Urschriftlich mit der Bitte um schleunige Rücksendang 
an 
in.................................... 
  
(Datum.) (Unterschrift.) 
Urschriftlich unter Bezugnahme auf beifolgenden Auszug zurück 
an 
  
  
  
de 11111 
  
Familienname (bei Frauen Geburtsnareh))))))gg , 
Vornamen (Rufnamen zu unterstreichen) 
  
Familienstand (ledig, verheiratet, verwitwet, geschieden) 
Vor= und Familien-(Geburts-) name des (bzw. früheren) Ehegatten 
  
Des Vaters Vor= und Familienname 
Der Mutter Vor= und Geburtsname 
  
  
  
  
. Gee Gemeinde Landaerichtsbezirk 
à5 9H 2 1 e L 
hure Monat . uts ev. Straße, Stadtteil St 1 
a or Sta 
9 1 Jahr Verwaltungsbezirk a 
Wohnort ev. letzter Aufenthaltsort 
Stand (Beruf, Gewerbe) ev. Stand des Ehemanns 
ist ausweislich des Registers verurteilt 
r. nach Mitteilung Akten- am durch wegen auf Grund zu 
von zeichen von