590 Nr. 100. 1916 
Anhang I. 
Veranlagungsbezirk: Muster XXVIe. 
(Artikel 94 a Nr. 2.) 
Ortschast: Steuerjahr 19.../.... 
Steuer-Ausweis 
für verziehende Stenerpflichtige mit einem Einkommen bis zu 1350 Mark. 
  
Der (Name und Stand) 
ist von hier verzogen. Er war hier veranlagt nach Nr der Heberolle zu einem 
Jahresbetrage von Mark Einkommensteuer und von Mark 
Ergänzungssteuer und hat die Steuer bis Ende des Monats 
entrichtet. 
......................................... ,den 19...... 
(Bezeichnung der Ortsobrigkeit.)