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Formular II. 
Impfschein. 
Impfbezirr Impfliste Nr. 
,geboren den 18 „ wurde an 18 
zum . . .. Male ohne Erfolg geimpft. 
Die Impfung muß im nächsten Jahre wiederholt werden. 
........ ,am........18 
N. N., 
Arzt (Impfarzt). 
Rückseite 
(wie bei Formular I.) 
Bemerkung. Das Formular II. kommt für alle diejenigen Fälle zur Anwendung, in denen die 
Impfung wegen Erfolglosigkeit wiederholt werden muß (§. 3 des Impfgesetzes), und 
zwar sowohl bei der ersten Impfung (§. 1 Ziffer 1 des Impfgesetzes), als bei der 
späteren Impfung (Wiederimpfung, §. 1 Ziffer 2 des Impfgesetzes). 
Je nachdem die Impfung zum ersten oder zweiten Male vorgenommen war, ist 
zwischen den Worten zum .. Male" das Wort „ersten“ oder „zweiten“ einzu- 
schalten.