139 
Formular III. 
Beugniß. 
Impfbezr . ... Jmpfliste Nr. 
......... ,geborenden......18..,kannwegen.·...... 
........ ohne Gefahr nicht geimpft werden. 
Demgemäß darf die gesetzliche Impfung bbs. unterbleiben. 
........ ,den........18 
N.N., 
Arzt(Jmpfatzt)- 
Rückseite 
(wie bei Formular 1.) 
Bemerkung. Das Formular III. kommt — und zwar sowohl beie ersten Impfungen, als bei 
späteren (Wiederimpfung) — zur Anwendung, wenn eine vorläufige Befreiung von 
der Impfung weger Krankheit rc. (§. 2. des Impfgesetzes) nachgewiesen werden soll. 
Der Befreiungsgrund ist zwischen den Worten „wegen ohne rc.“ die Frist 
der Befreiung zwischen den Worten bbis unterbleiben“ anzugeben. Der 
Name des Impfbezirks und die Nummer der Impfliste ist von demjenigen Impfarzte, 
beziehungsweise derjenigen Behörde, in deren Impfliste das betreffende Kind einge- 
tragen ist, auszufüllen, sobald ihnen das Zeugniß zur Führung des Befreiungsnach- 
weises vorgelegt wird.