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Formular IV. 
Impfbezirt.. .. Impfliste Nr. 
......... ,geboreuden......18..,hatimJahre...-die 
natürlichenBlatternüberstanden;istimJahre....mitErfolggeimpft 
worden und ist demgemäß von der Impfung befreit. 
N. N., 
Arzt (Impfarzt). 
Rückseite. 
(wie bei Formular I.) 
Bemerkung. Das Formular IV. ist für diejenigen Fälle bestimmt, in denen — sowohl bei ersten 
Impfungen, als bei späterer (Wiederimpfung) — eine gänzliche Befreiung von 
der Impfung stattfindet. Besteht der Befreiungsgrund darin, daß das Kind die 
natürlichen Blattern überstanden hat, so sind die Worte „ist im Jahre 2c.“ bis 
„worden“ auszustreichen; ist dagegen das Kind von der Impfung befreit, weil es 
bereits mit Erfolg geimpft worden ist, so sind die Worte „hat im Jahre rc.“ bis 
„überstanden“ auszustreichen. 
Der Name des Impfbezirks und die Nummer der Impfliste ist von demjenigen 
Impfarzte, beziehungsweise derjenigen Behörde, in deren Impfliste das Kind ein- 
getragen ist, auszufüllen, sobald ihnen das Zeugniß zur Führung des Befreiungs= 
Nachweises vorgelegt wird.