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Formular VI. 
Aeberstcht 
über 
das Ergebniß der Impfung. 
  
Zahl der Fälle, 
Zahl der Geimpften in welchen der Arzt Zahl der der 
gahl der Impfli von der Impfung Impfung 
ahl der Impflinge. 
mit Erfolg. pbne Erfolg. 
  
vorschriftswidrig 
vorläufig gänzlich 
entzogenen Pflichtigen. 
Abstand genommen. 
5. 6. 
  
1. 2. 3. 4. 
  
I 
  
  
  
  
  
  
Bemerkung. Die Liste ist gesondert für die nach §. 1 Ziffer 1 und 8. 1 Ziffer 2 des Impf- 
gesetzes Impspflichtigen aufzustellen. Ihre Angaben sollen das Ergebniß der Impfung 
für größere Bezirke enthalten und zur Herstellung einer Uebersicht über die Wir- 
kungen des Impfgesetzes für den Gesammtumfang des Reichs dienen.