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Vor dem unterzeichneten Standesbeamten erschien heute, 
der Persönlichkeit nach .... .... .. ... .. . . . . . . . . . . . . . . . .. 
............................................. kannt, 
wohnhaffzzz . .. . . .. . . . .. .. 
und zeigte an, daß .. .. .. ..... .. ........ . .. . . . . . . . . . .. 
................... alt.........·............Religion, 
wohnhaftzu......................................... 
gebotenzu...·.......................·............ . 
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deöJahrestaufendachthundert........ zig und 
..................... sum..................·...Uhr 
verstorbensei........................................ 
Votgelefen,genehmigtund.............·..........· 
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Der Standesbeamte.