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Aufschrift. 
Anmeldung von Kapitalzinsen und Gewinnantheilen. 
Von den in dieser verschlossenen Anmeldung speziell verzeichneten Kapitalien beziehe 
ich ein jährliches steuerpflichtiges Einkommen von 
3627 4 1534. 
Die von mir früher eingereichte Anmeldung gilt ferner. 
Die von mir früher eingereichte Anmeldung erlischt hierdurch. 
(ach Umständen die eine oder andere oder beide Bemerkungen zu durchsireichen.) 
(Wohnort.) N. N., den 
(Name.) N. N., Gutsbesitzer. 
7 Straße, Nr.— 
Bemerkung: Bei der Anmeldung von Zinsen, Gewinnantheilen und Leibrenten sind die Vorschriften in den 
8 D65 15—18, 24—27 des Gesetzes vom 10. September 1883 und in den §§ 21 und 24 Abs. 2 der 
Ausführungsverordnung vom 13. Oktober 1883 zu bceachten.