Bezirk der höheren Berwaltungsbehördde íííí íí. 
Bezirk der unteren Verwaltungsbehörde 
Gemeinde= (Stadt.) (Guts-) Bezr e. 
Nachweis 
der im Monat . 19 ausgeführten Bauarbeiten, zu deren Ausführung mehr 
als sechs Arbeitstage tatsächlich verwendet worden sind. 
(§8 788 Abs. 1, 798 Nr. 1, 799 der Reichsversicherungsordnunzg.) 
  
  
a) Vor= und Zuname, Stand und Wohng. „„ 
des Unternehmers, d. h. desjenigen, für 
dessen Rechnung die Bauarbeiten gehen 
Ö Ö e#§§°A °° ° ##/ssLs2ssssss 
b) Vor= und Zuname, Standund ...................................................................................................... ·............................. 
Wohnung des Bauherrn .........·.............·.·...............·.......................................................................·..............·..· 
c)OrtderBauarbeit(Baustelle).»»........·.....·......·...........................................·...........·...·............................·................. 
d) Gegenstand der Bauarbeit (bei Reparaturen 
kurze Beschreibung ). ............................·.........·..... 
e)ArtdesBetriebsGandsoderMotorbetrieb)...............·.....·.........·........................·............ ,· 
f)JstdieArbeitfchonimvorvergangenenMonatbegonnenwordenk(Jaodernein.).».».... 
g)JstfürdenvorvergangenenMonatfchoneinNachweiövorgelegtworden?(Jaodernein.)2)........... 
h)JstdieBauarbeitbeendigtP(Jaodernein.).·»»»» 
i)WenndieBauarbeitnochnichtbeendigtist,wirdsieimlaufendenMonatfortgesetztwerdenP(Jaodernein.)........... 
  
I)Z.B.Neubau,UmbaueinesSchuppensdurchMaurer-,·8immer-undDachdeckerarbeit. 
Bei mehreren Arbeitszweigen ist der Hauptarbeitszweig zu unterstreichen. 
2) Die Frage g ist nur dann zu beantworten, wenn die Frage t bejaht worden ist.