14.  Formular  zu  einem  niederländischen  Nationalitätsbeweis.  963

Nr.  14.

Formular  zu  einem  niederländischen
Nationalitätsbeweis.  ')

(Model,  vastgesteld  door  den  Minister  van  Binnenlandsche  Zaken  bij
beschikking  van  24  December  1906,  n?.  11844,  afd.  B.B.)

S.  1.

NATIONALITEITSBEWIJS,
DE  COMMISSARIS  DER  KONINGIN  IN  DE  PROVINCIE

Gezien  het  verzoek  van
Gelet  op  de  ingewonnen  ambtsberichten;
Verklaart,  dat

geboren  te  342

Nederlander  .  .  zijne  echtgenoote  en  zijne
is  en  als  zoodanig  met

minder-Nederlandsche

  hare
jJarige  kinderen  hier  te  lande  moet  worden  toegelaten.
Bij  de  afgifte  van  dit  bewijs  is
gehuwd  met  ............
geboren  te...  sen...  ‚  vader
moeder

van  de  minderjarige  kinderen:

eneseseesesersernersonnen  ‚geboren  te.  ..........  »  den.......oo.
Gegeven  te

den  houder.  den  19

Handteekening  von  de  en  un
Zie  ommezijde.

S.  3.

HERINNERING.

Houder  dezes  moet  binnen  tien  jaren  na  zijn  vertrek  naar  het  buitenland,
indien  hi)  aldaar  zijne  woonplaats  gevestigd  heeft,  op  straffe  van  verlies  van
het  Nederlanderschap  ingevolge  art.  7,  5°  der  wet  van  12  December  1892
(Staatsblad  n®.  268)  aan  den  burgemeester  zijner  laatste  woonplaats  in  Nederland
  of  aan  den  Nederlandschen  Gezant  of  aan  een  Nederlandschen  consulairen
  ambtenaar  in  het  land,  waar  hij  woont,  kennis  geven,  dat  hij  Nederlander
  wenscht  te  blijven.

1)  S.1  und  3  sind  nur  bedruckt.