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Nr.
am 18
Vor dem unterzeichneten Standesbeamten erschien heute,
der Persönlichkeit nach
kannt,
wohnhaft zu
und zeigte an, daß
alt Religion,
wohnhaft zu
geboren ...........................
de
am ............... .........ten.
des Jahres tausend acht hundert. zig und
verstorben sei
Vorgelesen, genehmigt und.
Der Standesbeamte.
