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Schema 17. zu §. 90. 
                                             Beugniß 
über die wissenschaftliche Befähigung für den einjährig-freiwilligen Dienst. 
...... Vor-undZ uname)·.....,geboren am..........18.. zu (Ort, Kreis, 
Regierungs-Bezirk, Bundesstaat), (Religion), Sohn des (Name und Stand des Vaters) zu (Ort, Kreis, 
Regierungs-Bezirk, Bundesstaat), hat die hiesige Anstalt von der Klasse (Nummer der Klasse) an besucht und 
der Klasse (1 oder 2).. Jahr(e) angehört. Er hat in den von ihm besuchten Klassen an allen Unterrichts- 
Gegenständen theilgenommen. 
1. Schulbesuch und Betragen: 
2. Aufmerksamkeit und Fleiß: 
3. Maß der erreichten Kenntnisse: 
(Ob der Besuch der betreffenden Klasse erfolgreich gewesen, ob die Entlassungs-Prüfung 
bestanden ist). 
(Ort, Datum.) 
Direktor und Lehrer-Kollegium 
......      (Bezeichnung  der  Anstalt ) zu...(Ort)... 
N. N. (Schulsiegel.) N. N. 
Direktor. Ober-Lehrer. 
Original kostenfrei. Duplikat 50 Pfennig.