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(Bundesstaat.) Anlage L. 
Branntwein-Versendungsschein I. 
3a 
Ausfertigungsamt: Empfangsamt: 
Transportfrist: bis zum Ueberwiesen auf: 
Verlängert: bis zum 
Transportweg: 
Annahme-Erklärung des Versendungsschein-Extrahenten: übernehme diesen Versendungsschein mit 
der Verpflichtung, den in demselben bezeichneten Brannt- 
wein in unveränderter Gestalt und Menge in dem be- 
stimmten Zeitraume, auf dem angegebenen Wege und bei 
dem angegebenen Amte zur Revision und weiteren Ab- 
fertigung zu stellen. Zugleich erkläre für verpflichtet, 
für die auf diesem Branntwein ruhende Berbrauchsabgabe 
und den Zuschlag zu derselben zu haften. 
Diese Verpflichtungen erlöschen nur dann, wenn durch 
Ertheilung des Erledigungsscheines seitens des Empfangs- 
amtes bescheinigt wird, daß den vorgedachten Obliegenheiten 
völlig genügt sei. 
............................................... ,den 188 
(Unterschrift des Extrahenten.) 
.............·.·............ ........................·..·........ ,den 188 
,.......... ..................................................·............ -Amt. 
(L. S.) (Unterschrift.) 
Vorregister: 
Anmelderegister: 
Versendungsschein-Empfangsreg.: 
Niederlageregister: 
  
Erledigungs-Bescheinigungen. 
(Nach dem Formular zu Zollbegleitschein I.)