Muster 15. 
Eingegangen den u. 19 (Ausführungsbestimmungen § 76.) 
Nr.5 des Anmeldungsbuchs. 
Nr.— des Einnahmebuchs. 
(Amtsstempelabdruck.) 
Anmeldung 
zur 
Versteuerung ausländischer Lotterielose. 
(Tarifnummer 5 des Reichsstempelgesetzes.) 
Name Der einzelnen Lose Des Lotterie- Abgabe- 
Lau---Tag und Preis einschl. m* Zeit der betrag 
Schreibgeld usw. ohnsitz nähere 14 Bemer- 
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1 Währung ernehmers 4 
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10