Steuerhebestelle Mufter a- 
G. O. 84) 
Nr. des Anmeldungsbuchs Abgegeben am. 
Anmeldung von Schaumwein zur Nachsteuer. 
Ich (Wir) melde umstehend verzeichneten Schaumwein zur Nachsteuer an und 
versicher , daß sich mehr Schaumwein, als umstehend verzeichnet ist, am #1918 
nicht in meinem (unserem) Besitz oder Gewahrsam befunden hat. 
Der angemeldete Schaumwein lagert 
(Bezeichnung des Aufbewahrungsorts nach Gemeinde, Straße, Hausnummer und Geväuderanm) 
, den 1918. 
(Unterschrift.) 
(Straße, Hausnummer.)