Glyzerinlymphe 
Lau- 
fende 
Nr. 
  
10 
  
Art des 
anders zubereiteter 
Impfstoff 
Impfstoffs 
  
  
11 
Zahl der gemachten Impf- 
schnker # 
Vor- 
und 
  
12 
Zuname 
Ob zur Nachschau vorgestellt 
und an welchem Tage 
  
13 
  
War die Impfung von Erfolg? 
  
14 
Der zur Wiederimpfung 
vorzustellenden Kinder 
Jahr 
und Tag 
der 
Geburt 
3 
Zahl der entwidelten Pusteln 
  
15 
  
erfolgten Todes s 
  
161 
Wegzugs 
  
17 
Aufhörens des Besuchs 
einer die JImpfpfücht 
bedingten Lehranstalt 
Name 
  
18 
Nichtauffindbarkeit oder 
zufälliger Ortsabwesenheit 
  
[3. Seite] 
  
19 
Überstehens der 
natürlichen Blattern 
  
20 
Des Vaters, Pflegevaters 
oder Vormundes 
erfolgreicher Impfung 
innerhalb der voran- 
gegangenen 5 Jahre 
Stand 
und 
  
21 
Wohnung 
ärztlich bezeugter Gefahr 
für Leben oder Gesundheit 
Die Impfung ist unterblieben 
wegen 
  
22 
  
  
vorschriftswidriger Jahk der während der ketzten 
Entziehung fünf Jahre vorangegangenen 
6 
  
23 
Impfungen 
  
anderer Gründe 
  
  
24 
Es ist demnach in die nächstjährige *r 
Liste für Impfungen zu übertragen 
Tag der 
  
  
  
  
  
Angabe, 
woher 
  
  
  
  
Impfung] der Inpfsstolf 
bezogen wurde 
Bemerkungen 
194 
Nr. 23. 
2. Seitel 
1918.