Glyzerinlymphe

Laufende

Nr.

 

10

 

Art  des

anders  zubereiteter

Impfstoff

Impfstoffs

 

 

11

Zahl  der  gemachten  Impfschnker
  #

Vorund


 

12

Zuname

Ob  zur  Nachschau  vorgestellt
und  an  welchem  Tage

 

13

 

War  die  Impfung  von  Erfolg?

 

14

Der  zur  Wiederimpfung
vorzustellenden  Kinder
Jahr

und  Tag
der
Geburt
3

Zahl  der  entwidelten  Pusteln

 

15

 

erfolgten  Todes  s

 

161

Wegzugs

 

17

Aufhörens  des  Besuchs
einer  die  JImpfpfücht
bedingten  Lehranstalt

Name

 

18

Nichtauffindbarkeit  oder
zufälliger  Ortsabwesenheit

 

[3.  Seite]

 

19

Überstehens  der
natürlichen  Blattern

 

20

Des  Vaters,  Pflegevaters
oder  Vormundes

erfolgreicher  Impfung
innerhalb  der  vorangegangenen
  5  Jahre

Stand
und

 

21

Wohnung

ärztlich  bezeugter  Gefahr
für  Leben  oder  Gesundheit

Die  Impfung  ist  unterblieben
wegen

 

22

 

 

vorschriftswidriger  Jahk  der  während  der  ketzten
Entziehung  fünf  Jahre  vorangegangenen

6

 

23

Impfungen

 

anderer  Gründe

 

 

24

Es  ist  demnach  in  die  nächstjährige  *r
Liste  für  Impfungen  zu  übertragen

Tag  der

 

 

 

 

 

Angabe,
woher

 

 

 

 

Impfung]  der  Inpfsstolf

bezogen  wurde
Bemerkungen

194

Nr.  23.

2.  Seitel

1918.