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4. An Fourage für die Pferde nach Gewicht:
............................................. Gramm Hafer,
(Zahl) ... Rationen zu .... Gramm Heu,
................................................Gramm Stroh.
................................................Gramm Hafer,
(Zahl) ... Rationen zu ......Gramm Heu,
................................................Gramm Stroh.
................................................Gramm Hafer,
................................................Gramm Heu,
(Zahl) ... Rationen zu .... Gramm Heu,
...................................................Gramm Stroh.
5. An Vorspann:
(Zahl) ......angeschirrte Vorlegepferde,
Einspänner,
......... Zweispänner.
........ , den ........., ........................... 18...
(Firma der ausstellenden Behörde.)
(Unterschrift oder Dienstsiegel.)