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Großberiezthum  Sadien  Weimar=  Eisenach
enschild
Ursprungs:  Certifikat.
Anmeldung
nachfolgender  inländischer  Gegenstände,  als:
(die  Menge  der  Gegenstände  mit  Buchstaben  bezeichnet)

welche  Endes-Unterzeichneter  von  hier  nach  mit  der  Versi  icherung
an  Eidesstatt  versendet,  daß  dieselben

(sein  eigenes  inländisches  Erzeugniß  oder  Fabrikat)  oder  (nach  beygebrachten
Beweisen  inlandischen  ursprungs)  sind.

den  hken  118

Nr.  des  Certifkats-  Registers.  (Unterschrift  des  Versenders.)

Amtliches  Certifikat.
Der  inländische  Ursprung  vorstehend  angemeldeter  Gegenstände  wird  hierdurch,
nach  gewissenhafter  Prüfung  der  Ammeldung,  pflichtmäßig  bescheiniget.
Gültig  für  den  Transport  nac  bis  zzm.  ten
.  den  teon  18
Nr.  des  Certifikats-Registers.  (L.  S.)  (Unterschrift  der  Amtsstelle.)

Eingangs-Bescheinigung.
(NB.  Diese  Rubrik  wird  von  dem  Königlich  Preußischen  Steuerame
des  Bestimmungs-Ortes  srutr

Großberzogthum  in  Weimar-Eisenach.
Legit  imation.
dden  ten  18
b  aus
versendet  heute  sochende  Erzeugniss  e,  als:

*  4  4

nach  .....  und  wird  der  inlaͤndische  uͤrsprung  dieser  Gegenstande  hierdurch
  pflichtmaßig  bescheinigt.
Gültig  zum  Transport  nach  ......

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(Stempel  oder  Siegel.)  (Anterschrift  des  Ortsvorstandes.)